台灣醫療改革基金會董事長張苙雲指出，醫改會隨機從家長手中蒐集小朋友看病後的藥袋和藥單，請藥師及藥學專家逐一分析其用藥安全及合理性，結果讓藥師也嚇一大跳，醫改會決定挺身揭露，讓家長了解此險象，並擬定自我保護策略（詳見下頁「家長錦囊」）。 
				

						就成分看，複方藥品不少，所以細數起來，竟有小孩一包藥就含有17種藥物成分的驚人組合。
				

						王照允藥師指出，除了上述不當用藥之外，大多數藥單的共同問題是藥量過重和重複給藥。
				

						從安全用藥的觀點來看，併用多種藥理作用或療效相近的藥品，容易超過建議的使用劑量，而且容易出現藥物副作用。
				

						勿給小孩吃大人藥
醫改會執行長劉梅君指出，雖然孩童就醫絕大多數都是常見的感冒不適，遺憾的是，卻少有孩童能服用安全性高、專為孩童設計、不苦易吞服的兒童藥劑。
				

						也因而出現許多奇特現象，例如將2.1顆藥分成12包、一次吃0.1或1/3顆藥錠、規定不能磨碎的腸溶錠，為了要將一顆藥分成4包而破壞藥劑設計等情形。 
				

						一連串的研究和專家討論發現，兒童用藥安全的根本問題在：孩童吃的都是大人藥。
				

						醫改會提出三點呼籲
針對這次從分析孩童吃藥出現的種種問題，醫改會提出三點呼籲：
一、 衛生署及健保局：訂定合理的健保支付規定，先鼓勵，進而強制要求醫療院所及藥局進用並開給小孩兒童藥劑。
				

						二、 家長：帶孩童看病，主動請醫師／藥師優先給兒童藥劑。

				

						注1,看完回.